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二、气体交换受损
相关因素
1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。
2疼痛。
3痰液粘稠。
4焦虑。
主要表现
1呼吸困难。
2血气分析值异常：PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。
3呼吸模式改变：浅快呼吸。
4紫绀。
护理目标
1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。
2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。
3病人的血气分析值在正常范围内。
4病人的生命体征平稳。
5病人掌握有效咳嗽技巧。
护理措施
1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。
2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。
3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。
4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。
5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。
6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。
7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。
8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。
重点评价
1呼吸困难是否改善。
2呼吸模式是否正常。
3血气分析值是否在正常范围内。
4双肺听诊是否正常。
三、体液不足
相关因素
1失血如腹腔内出血。
2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。
主要表现
1血压下降、头晕。
2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。
3血清电解质异常。
护理目标：病人保持体液平衡，表现为：
1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。
2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。
3粘膜湿润，皮肤弹性改善。
4血清电解质值在正常范围内。
护理措施
1 评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。
2 严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。
3 准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。
4 遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。
5 若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。
6 遵医嘱给予止呕、止泻药。
7 监测尿比重，每4小时1次。
8 监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。
9 监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。
10 应用升压药的护理：
（1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。
（2）根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。
（3）用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身情况改善，改为15-30分钟测1次。
（4）静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。
（5）长期输液病人，每24小时更换输液器，并注意保护血管。
重点评价
血压、脉搏等生命体征是否平稳。
尿量、尿比重是否在正常范围内。
脱水情况是否改善。
血清电解质水平是否正常。
